屋漏偏逢连阴雨,医患合作创共赢
2019-08-13 08:56:00    作者:心内二 张月
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               匆忙的周一早上,正是陕西省核工业二一五医院心内二病区雷兆军主任医师在门诊为病人出诊的时间。远处传来熟悉的乡音,“雷主任,我又来找你了”。这是一位陕北的老乡,雷主任对她的病情仍记忆尤新。

患者女性,72岁,既往高血压病史。10个月前因左耳分泌性中耳炎就诊我院耳鼻喉科。住院期间行心脏超声提示:中量心包积液(剑下心膈面22.3mm),随后转入我科行心包穿刺引流术。术后病情稳定后出院。

    本次该患者因照顾老人,劳累后再次胸闷,胸痛,气短,该患者直接到门诊找到了雷兆军主任医师。雷主任为其进行了详细问诊及查体后,考虑此次症状可能与心包积液再发有关,于门诊行心脏超声检查后建议再次住院治疗。                                                                

    办理入院并完善相关检查后,雷主任与何勇副主任医师当天上午便为该患者进行了心包穿刺引流术。引流出淡黄色心包积液共290ml。拔出心包引流管后,主管医生张月主治医师发现,该患者做完心包穿刺引流术后,虽然胸闷,气短较前缓解但仍有胸骨中下段下持续性疼痛,程度可耐受。心电图无动态演变。平时收缩压波动在120mmHg,心率在90次/分。汇报二线何勇副主任医师后指示,应进一步行胸部CT检查,明确病因。老太太表示自己10个月前住院时胸片正常,不愿意进行检查。经过耐心沟通后,患者同意进行胸部CT检查。等胸部CT结果回报后,众人皆愕然:主动脉夹层!










该患者心包积液与主动脉夹层有关吗?雷兆军主任医师分析:主动脉夹层为心内科急危重症。为主动脉内膜撕裂后,腔内血流通过动脉壁中层形成血肿,逐渐扩展,形成真假腔病理改变的严重主动脉疾病。多以既往长期高血压病史为基础病因,血压控制不佳为诱因。主动脉夹层I型,破入心包后可造成心包积液,导致血压低,心率快。该患者主动脉CTA提示为III型主动脉夹层,为降主动脉夹层,破口位于左锁骨下动脉开口远侧,故该患者心包积液与主动脉夹层无关。

  何勇副主任医师通过详细询问病史及查体,表示该患者无发热,无咳嗽,咳痰,心肌酶,心梗三项无升高,凝血系列,D二聚体无异常。无明确病毒感染,细菌感染,自身免疫疾病,肿瘤,尿毒症等其他病因。且患者相关化验结果:心包积液抗酸染色,找脱落细胞,常规,生化等检查,均未见明显异常。故临床考虑该患者心包积液为非特异性心包积液所致,以后心包积液仍有反复发作可能

患者主动脉夹层破口起于降主动脉,头臂干,左颈总及锁骨下动脉均未受累及,为主动脉腔内覆膜支架隔绝术的良好适应症。与患者家属沟通后,安排手术治疗。                                


再次造影,发现造影剂逆流,提示近膈肌胸主动脉段可见第二破口。经左侧桡动脉猪尾导管行主动脉造影示降主动脉破口完全覆盖,左锁骨下动脉血流未受影响。沿超硬导丝送入XJD32160大动脉覆膜支架系统。远端定位于腹腔干上端覆盖破口。近段串联近段支架释放支架。造影示:两支架贴壁良好,破口完全覆盖,分支灌注良好,手术成功。


    历时2小时的主动脉覆膜支架隔绝术终于完美收官。术者雷兆军主任医师、助手何勇副主任医师和冯建程住院医师,背着重达20余斤的手术铅衣,汗水早已经湿透了他们的衣衫。但看到患者手术顺利,安返病房,内心的欣喜早已冲淡了身体的疲惫。病人返回心内二科后,护士长辛雅雅及时安排病人入住CCU室,并带领护理团队查房。交代术后应注意术肢制动,并注意股动脉穿刺点有无渗血等护理事项。叮嘱交接班护士及时汇报病情,记录血压,心率等生命体征。                                

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